Sénégal : des déclarations d’Abdoulaye Diouf Sarr sur la couverture maladie examinées

Fin juillet 2021, le ministre sénégalais de la Santé et de l'Action sociale a déclaré qu’« avant 2012, il n’y avait que 15 % de la population qui avait une couverture maladie. C’était les salariés et les fonctionnaires. Mais, aujourd’hui, le nombre de mutuelles que nous avons, qui dépasse 600 mutuelles, fait que nous avoisinons les 50 % de taux de couverture ». 

Abdoulaye Diouf Sarr s'exprimait au cours d’une émission radiophonique diffusée par la radio sénégalaise Sud FM. 

Nous avons contacté les services du ministère de la Santé et de l'Action sociale pour connaître les sources de M. Diouf Sarr, mais nos sollicitations sont restées vaines. Nous actualiserons notre article en cas de réponse. 

Qu'est-ce que la couverture maladie universelle ?

Au Sénégal la Couverture Maladie Universelle (CMU) offre la possibilité aux personnes les plus démunies de bénéficier d’une couverture du risque maladie.

« Cette initiative permet aux personnes ayant souvent de faibles revenus (monde rural et secteur informel), d’être affiliées à un régime d’assurance maladie et de bénéficier des mêmes soins que les personnes affiliées aux autres régimes de sécurité sociale que sont les imputations budgétaires et les Instituts de Prévoyance Maladie (IPM) », explique, sur son site web, l’Agence de la Couverture Maladie Universelle (ANACMU). Créée en janvier 2015, elle est chargée de la mise en œuvre de ce programme et vise une couverture du risque maladie d’au moins 75 % de la population du Sénégal à la fin de l’année 2021.

Quel était le taux de couverture maladie avant 2012 ?

Abdoulaye Diouf Sarr a affirmé qu’avant 2012, seuls 15 % de la population avaient une couverture maladie. Mais les données de l’agence de la CMU indiquent que la part de la population sénégalaise disposant d’une couverture maladie était au-delà des 15 % annoncés par le ministre.

L'ANACMU a précisé à Africa Check que « 20 % des Sénégalais disposaient d’une assurance maladie en 2012 (les imputations budgétaires et les assurances privées comprises – IPM (Institutions de Prévoyance Maladie) ».

Le taux de 20 % est également avancé dans ce rapport publié en septembre 2009 par l'USAID en partenariat avec le ministère de la Santé et de la Prévention.

Cet autre document publié en mars 2018, dans le cadre de la plateforme collaborative africaine pour des solutions de financement de la santé (ACS), indique que « de 2010 à 2016, la proportion de la population couverte par une quelconque mesure de protection financière contre le risque maladie est passée de 20 % à 46 % ». Ce qui signifie qu’en 2010 le taux de couverture maladie était estimée à 20 %.

L'agence de la CMU souligne par ailleurs que l’évolution de la couverture maladie de 2013 à 2020 « découle entre autres, des efforts considérables notés dans l’enrôlement des populations dans les mutuelles de santé, à travers des expériences innovantes en cours de mise en œuvre au niveau opérationnel ».

Aly Fall, le conseiller technique et chargé des médias et des relations publiques de l’ANACMU, ajoute que jusqu'en 2015, le taux de couverture santé au Sénégal était de 20 % (imputations budgétaires pour les Agents de l'Etat et IPM pour le privé) ou même moins selon certains documents. « Seules ces deux catégories de travailleurs pouvaient se soigner à travers un dispositif assurantiel »

Mais, afin de tendre vers la réalisation de la mission phare de l'Agence pour la CMU qui est de « permettre au reste des Sénégalais, de souscrire à une assurance maladie à travers les mutuelles de santé », l’agence s’est ouverte par la suite à d’autres secteurs « comme le sport par exemple » ou encore « le secteur culturel qui ne disposaient pas tout à fait d'un système assurantiel » selon Aly Fall.

« Et depuis 2016, pas moins de 30 % parmi les cibles évoquées plus haut se sont ajoutées au 20 % déjà existant. Ce qui nous amène au chiffre de plus de 50 % de taux de couverture au niveau national ».

Quel est le taux actuel de couverture maladie ?

« De 2013, année de lancement du programme, à 2018, le taux national en couverture maladie est passé de 20,12 % à 49,64 % », indique la l'ANACMU sur son site web.

Dans un courrier électronique à Africa Check, l'ANACMU souligne qu’« en 2020, des résultats probants ont été enregistrés en termes de performances, malgré le contexte de la pandémie à Covid-19 ».

« Selon les résultats du troisième trimestre (de 2020), le taux de couverture du risque maladie est à 53 % en 2020 », indique l’agence sur son site web. Ce sont les dernières données en date.

Nous avons essayé d’obtenir le rapport qui contient lesdits résultats, mais l’agence de la Couverture Maladie Universelle nous a expliqué que le rapport n'a pas encore été validé par son Conseil de surveillance.

La couverture maladie universelle dans la pratique

Le président de l’Union nationale des mutuelles de santé du Sénégal, André Demba Wade, note que le terme « couverture maladie » renferme « beaucoup de choses ».

« Si on nous parle de 53 % de taux de couverture, argue M. Wade, cela veut dire qu’on a mis ensemble les personnes du secteur formel (les travailleurs de l’État et du secteur privé) avec ce que les mutuelles ont fait. On y a ajouté les enfants de 0-5 ans, le Plan Sésame, la gratuité pour la césarienne et les dialyses en plus de tout autre programme d’assistance médicale ».

« C’est l’ensemble de ces personnes-là dont on dit qu’elles ont une couverture risque maladie. Et c’est également l’ensemble des politiques de couverture qui constituent les 53 % dont parle l’agence de la CMU ». C’est la raison pour laquelle il faudrait, selon M. Wade, analyser le taux en termes de soutenabilité et de durabilité, et renforcer « l’intensité de l’offre faite aux populations (qui) est relative, parce que la couverture chez les personnes âgées et les enfants est limitée ».

« Par exemple, poursuit-il, pour l’enfant de 0 à 5 ans, c’est des consultations dans les postes de santé, avec un forfait en plus des soins. C’est différent de quelqu’un qui a sa mutuelle de santé, qui peut, du poste de santé, passer par le centre de santé, puis par l’hôpital départemental, jusqu’à l’hôpital régional ».

« Ce n’est pas le cas chez l’enfant de 0 à 5 ans qui, quand il arrive à l’hôpital, n’a droit qu’à la consultation et ne bénéficie pas de médicaments, ni d’analyses ou de radio au niveau de l’hôpital », soutient Wade.

Une gratuité partielle

Cet article de The Conversation, publié en septembre 2021, corrobore les arguments d’André Demba Wade. Ces mutuelles ont été créées sur le principe « un/e village/commune, une mutuelle », précise le texte dans lequel on lit que l’État sénégalais subventionne 50 % du montant des cotisations annuelles et la totalité pour certaines catégories de population vulnérables.

Les gratuités des prestations concernent les personnes âgées (Plan Sésame), les enfants âgés de 0-5 ans, les femmes enceintes (césariennes) et la prise en charge de certaines pathologies (VIH, tuberculose, insuffisance rénale).

Mais l’article précise que ces gratuités sont en réalité partielles : elles concernent un paquet limité de services, avec des restrictions sur les lieux de délivrance (respect de la pyramide sanitaire), le type de médicaments (médicaments essentiels génériques) et de prestations (parfois limitées aux consultations).

Pour plus d’explications, Africa Check a interrogé l'anthropologue Gabriele Laborde-Balen qui a co-écrit ledit article. Elle travaille au Centre Régional de Recherche et de Formation à la prise en charge Clinique de Fann (CRCF) et est chercheuse à l'Institut de recherche pour le développement (IRD).

Laborde-Balen explique que la CMU comporte plusieurs branches, à l’image des explications données dans l’article : « la prise en charge des personnes âgées de plus de 60 ans à travers le plan Sesame, la prise en charge des enfants de 0-5 ans à travers un programme de gratuité, la prise en charge des césariennes, des dialyses, les mutuelles de santé communautaires, pour la population générale, les divers dispositifs qui préexistaient : les IPM pour les salariés du privé, l'imputation budgétaire pour les fonctionnaires ».

Elle ajoute que chaque dispositif prend en charge certaines prestations, généralement en suivant la pyramide sanitaire. Mais tout n'est pas gratuit. « Par exemple, les médicaments de spécialité sont souvent pris en charge à 50 % seulement. L'efficacité du dispositif dépend aussi des prestations et médicaments disponibles dans les structures de santé ».

« Il est donc difficile de répondre à la question (de savoir si la CMU réduit systématiquement les dépenses pour toutes les personnes qui en bénéficient) d'une manière catégorique : certainement, la CMU réduit les dépenses de santé, dans bien des cas, pas forcément pour tout le monde, comme le montre notre étude sur les personnes vivant avec le VIH », conclut Laborde-Balen.

Aly Fall de l'agence de la CMU reconnait que selon le type de gratuité, tout le paquet qui existe dans la structure médicale n'est pas offert. Il souligne tout de même que « la CMU participe considérablement à la réduction des dépenses de santé des ménages ». Fall nous a également fait parvenir un tableau récapitulant les initiatives de gratuité gérées par l'agence de la CMU.

Le taux de couverture actuelle encore loin de l'objectif fixé

Le gouvernement sénégalais s'est fixé pour objectif d'atteindre un taux de couverture maladie de 75 % à la fin 2021. Ce qui fait dire à Fatoumata Hane que « même si aujourd'hui le taux tourne autour de 50 %, on est loin des objectifs initiaux ».

Ensuite, ajoute-t-elle, il faudrait comprendre que « ce chiffre (53 %) ne reflète pas ceux qui se désaffilient, ceux qui n'ont pas accès aux soins du fait de l'indisponibilité de l'offre, etc ».

Soulignant que « la CMU n'est rien d'autre que la volonté d'assurer l'accès aux soins au plus grand nombre en se basant sur la mutualisation du risque maladie », Fatoumata Hane explique que « de manière triviale, cela veut dire que la contribution de tout un chacun à un système couvre les dépenses de santé des personnes malades. Ce qui peut paraître difficile à comprendre pour ceux qui ne sont pas malades ».

Pour André Demba Wade, l’État parvient certes à mettre en œuvre la CMU pendant toutes ces années, mais il y a encore des choses à faire et à améliorer. « On peut arriver à la couverture maladie visée au Sénégal, par le biais d’un système basé sur le changement de comportement ».

« C’est en ce sens que le mouvement mutualiste travaille pour qu’il y ait plus de personnes inscrites dans les mutuelles de santé avec leur participation, plutôt que d’être dans des systèmes d’assistance médicale payés par l’État, et qui peuvent être soumis à des changements avec l’arrivée d’un nouveau président à la tête du pays », conclut André Demba Wade.

Quid du nombre de mutuelles de santé ?

L'article de The Conversation suscité confirme la déclaration d'Abdoulaye Diouf Sarr selon laquelle il existe plus de 600 mutuelles de santé. Mais ne précise pas la source de l'information.

Le président de l’Union nationale des mutuelles de santé du Sénégal, André Demba Wade avance le même chiffre et ajoute que l'association est en train de créer un répertoire des mutuelles.

La socio-anthropologue Fatoumata Hane, qui est aussi enseignante chercheure à l’Université Assane Seck de Ziguinchor, a fait des travaux sur la situation de la CMU au Sénégal et au Mali en 2018 avec un groupe d’experts. S'appuyant sur les données contenues dans le Plan national de développement sanitaire et social (PNDSS) 2019-2028, elle souligne que la couverture par les mutuelles de santé rapportée à la population totale est passée de 7 % en 2013 à 16 % en 2016, puis 19 % en 2017. L'Agence nationale de la CMU, pour sa part, indique sur son site que de 2013 à 2018, le taux de couverture des mutuelles de santé communautaires est passé de 4 % à 19, 8 %.

« Ces 7 % (en 2013) concernent les fonctionnaires et salariés du privé, précise Pr Hane. C’était avant qu’il n’y ait, des années plus tard, l'émergence et le développement de quelques mutuelles qui ont permis d’atteindre un pourcentage plus élevé ».

Conclusion : la première déclaration est incorrecte, la deuxième est correcte, la troisième n'est pas vérifiable

Le ministre sénégalais de la Santé et de l'Action sociale, Abdoulaye Diouf Sarr a déclaré en juillet 2021 qu'avant 2012, seuls 15 % des Sénégalais avaient une couverture maladie et que ce taux avoisine aujourd'hui les 50 %. M. Diouf Sarr a également indiqué que le pays compte plus de 600 mutuelles de santé.

L'Agence nationale de la couverture maladie universelle a indiqué à Africa Check qu'au troisième trimestre de 2020, le taux de couverture maladie était de 53 %. Cependant, fait savoir l'agence, le taux de couverture était de 20 % en 2012.  Deux documents, publiés l'un en 2009 et l'autre en 2010 et consultés par Africa Check, montrent que le taux de couverture maladie avant 2012 était de 20 %, contrairement à ce qu'affirmé le ministre de la santé.

Pour ce qui est du nombre de mutuelles que compte le Sénégal, des experts indiquent que le pays en compte plus de 600. Mais Africa Check n'a pas pu consulter une preuve probante qui confirme cette donnée.